Mô hình thanh toán mới của Medicare: Cánh cửa mở ra cho AI trong y tế mà giới công nghệ đang bỏ qua

Neil Batlivala đã dành bảy năm để xây dựng một công ty chăm sóc sức khỏe mà phần lớn ngành công nghệ công nghệ chưa từng nghe đến, phục vụ nhóm bệnh nhân mà Thung lũng Silicon thường bỏ qua. Nhưng tháng trước, công việc này đã đưa ông ấy vào tâm điểm của một sự kiện lớn hơn nhiều.

Vào ngày 30 tháng 4, công ty của ông, Pair Team, đã thông báo được chấp nhận vào chương trình ACCESS của Medicare — một trong 150 đơn vị được Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) lựa chọn để thử nghiệm mô hình chăm sóc y tế dựa trên AI ở quy mô liên bang. Chương trình sẽ chính thức khởi động vào ngày 5 tháng 7.

"Chính phủ đang tạo ra các làn đường cho sự đổi mới AI trong các ngành công nghiệp truyền thống có sự kiểm soát chặt chẽ," ông chia sẻ trong một cuộc gọi Zoom vài ngày sau đó. "Giải pháp tốt nhất sẽ chiến thắng, điều mà trong các ngành được kiểm soát như y tế trước đây chưa từng xảy ra."

ACCESS — viết tắt của Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions — là một chương trình kéo dài 10 năm của CMS, thử nghiệm mô hình thanh toán dựa trên phần thưởng cho kết quả sức khỏe thay vì dựa trên các hoạt động bắt buộc (như số lần kiểm tra nhất định). Các tổ chức tham gia như Pair Team nhận được khoản thanh toán dự đoán được để quản lý các tình trạng bệnh lý đủ điều kiện và chỉ nhận được toàn bộ số tiền khi bệnh nhân đạt được các mục tiêu sức khỏe có thể đo lường được, như huyết áp thấp hơn hoặc giảm cơn đau. Chương trình bao gồm tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính, béo phì, trầm cảm và lo âu.

Cấu trúc thanh toán này mới là tin tức thực sự.

Medicare truyền thống hoàn trả chi phí dựa trên thời gian bác sĩ dành cho bệnh nhân. Không có cơ chế nào để trả tiền cho một tác nhân AI giám sát bệnh nhân giữa các lần khám, gọi điện thăm hỏi, điều phối giới thiệu nơi ở hoặc đảm bảo ai đó lấy thuốc. ACCESS đã tạo ra cơ chế này lần đầu tiên.

"Đây là một sự chuyển đổi mô hình thanh toán," Batlivala nói. "Trước đây bạn đơn giản là không thể làm điều này."

Nhóm đầu tiên bao gồm nhiều loại hình tham gia khác nhau — các startup bác sĩ AI, nhà cung cấp trị liệu dinh dưỡng ảo, các công ty thiết bị kết nối và nhà sản xuất thiết bị đeo như Whoop. Tuy nhiên, Batlivala hoài nghi về một số trong số đó.

"Tôi là người hâm mộ lớn của thiết bị đeo, nhưng với một người cao tuổi đang gặp khó khăn về thiếu lương thực, tôi không biết Whoop có thể làm được bao nhiêu," ông nói, và thêm về công ty của mình, "Chúng tôi đã xây dựng hướng tới điều này trong hơn năm năm nay."

Pair Team ra mắt vào năm 2019 với mục tiêu cụ thể: những người quản lý các bệnh mãn tính nhưng cũng đang đối mặt với nơi ở không ổn định, thiếu thức ăn hoặc thiếu phương tiện đi lại. Khoảng một phần ba người Mỹ thuộc nhóm này.

Tiền đề của công ty là bạn không thể cải thiện kết quả sức khỏe nếu không giải quyết toàn bộ bối cảnh cuộc sống của một người. Hiện tại, công ty sử dụng khoảng 850 chuyên gia lâm sàng, vận hành lực lượng lao động sức khỏe cộng đồng lớn nhất theo mô tả tại California và, theo Batlivala, tạo ra doanh thu hơn chín con số. Công ty đã huy động được khoảng 30 triệu USD, được hỗ trợ bởi Kleiner Perkins, Kraft Ventures và Next Ventures.

Mô hình này có bằng chứng được đánh giá ngang hàng. Một nghiên cứu, đồng tác giả bởi các nhà nghiên cứu của Pair Team và được đánh giá ngang pairs bởi Tạp chí Y học Nội khoa Tổng quát, đã đánh giá mô hình tích hợp cộng đồng của Pair Team, kết hợp chăm sóc y tế, hành vi và xã hội cho thành viên Medicaid có tỷ lệ vô gia cư cao, bệnh tâm thần nghiêm trọng và bệnh mãn tính. Nghiên cứu cho thấy sự tham gia tích cực của bệnh nhân và giảm đáng kể việc sử dụng dịch vụ cấp cứu và nội trú có thể tránh được. Batlivala nói rằng một trong bốn lần nhập viện và một trong hai lần khám cấp cứu không xảy ra khi bệnh nhân được chăm sóc bởi công ty của ông.

Tuy nhiên, trong nhiều năm, việc cung cấp mức độ chăm sóc đó đòi hỏi đội ngũ con người, điều này giới hạn tốc độ và chi phí mở rộng. Sau đó, khoảng chín tháng trước, Pair Team đã triển khai một tác nhân AI giọng nói tên là Flora làm giao diện chính với bệnh nhân. Flora có sẵn 24 giờ một ngày, xử lý việc tiếp nhận, điều phối giới thiệu và thực hiện các cuộc gọi kiểm tra để giữ bệnh nhân tương tác giữa các lần khám lâm sàng.

Cuộc gọi đầu tiên đã thay đổi tư duy của ông là với một phụ nữ 67 tuổi sống trong xe hơi, đang quản lý rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD) và suy tim sung huyết. Bà đã nói chuyện với Flora hơn một giờ. "Điều đó vừa đáng kinh ngạc vừa đáng buồn," Batlivala kể lại. "Flora có lẽ là 'người' duy nhất bà nói chuyện trong nhiều tuần về tình huống của mình." Bây giờ, những cuộc trò chuyện kéo dài một giờ với Flora đã trở nên thường xuyên. "Đó là yếu tố đồng hành," ông nói. "Và hóa ra đó thực sự là một biện pháp can thiệp."

Các kiến trúc sư của ACCESS chính là những cựu điều hành startup. Chương trình được thiết kế bởi Abe Sutton, Giám đốc Trung tâm Đổi mới CMS, và Jacob Shiff, Giám đốc AI và Công nghệ của Trung tâm Đổi mới CMS. Sutton trước đây là một nhà đầu tư mạo hiểm tại quỹ chăm sóc sức khỏe Rubicon Founders. Shiff là một cựu nhà sáng lập lĩnh vực y tế. Cả hai đều gia nhập CMS dưới thời chính quyền Trump và nền tảng startup của họ được phản ánh trong thiết kế của chương trình: thanh toán dựa trên kết quả, đăng ký trực tiếp cho người tiêu dùng và sự thúc đẩy cạnh tranh có chủ đích.

Có những rủi ro thực sự. Những người tham gia đang đưa dữ liệu bệnh nhân nhạy cảm phi thường — những cuộc trò chuyện thân mật về nhà ở, bệnh tật và bệnh tâm thần — vào một cơ sở hạ tầng liên bang có lịch sử bị lộ lọt tài liệu, bao gồm cả việc lộ số An sinh xã hội. Đối với các nhóm dân số dễ bị tổn thương mà ACCESS phục vụ, đó không phải là mối lo ngại vô lý.

Cũng có rủi ro tài chính. Lịch sử của các chương trình đổi mới CMS là hỗn hợp. Một phân tích của Văn phòng Ngân sách Quốc hội năm 2023 cho thấy Trung tâm Đổi mới CMS đã tăng chi tiêu liên bang thêm 5,4 tỷ USD trong thập kỷ đầu tiên thay vì tạo ra khoản tiết kiệm dự kiến. CMS cũng trả ít tiền hơn cho mỗi bệnh nhân mỗi tháng so với dự kiến của nhiều người tham gia, điều này có nghĩa là bài toán chỉ khả thi đối với các tổ chức đã tự động hóa hầu hết các tương tác với bệnh nhân.

Câu trả lời của Batlivala cho mối lo ngại về hoàn trả chi phí là đó là một tính năng, không phải lỗi. "Nếu bạn muốn xây dựng một mô hình thực sự khuyến khích sử dụng AI, tỷ lệ hoàn trả phải thấp," ông nói. "Bài toán kinh tế chỉ hoạt động nếu bạn vận hành một quy trình tinh gọn, ưu tiên AI."

Pair Team cho biết hiện tại họ có các đối tác cho phép tiếp cận khoảng 500.000 bệnh nhân tiềm năng và muốn đạt con số một triệu trong vòng ba năm.

Các nhà đầu tư y tế đang theo dõi điều này rất chặt chẽ. Vốn đầu tư cho sức khỏe kỹ thuật số đã đạt mức cao nhất trong quý đầu tiên kể từ đại dịch năm nay, với các công ty AI chiếm phần lớn. Nhưng ACCESS hầu như không được ghi nhận bên ngoài báo chí chuyên ngành công nghệ y tế.