"Núm vặn" AI: Thuật toán giúp các công ty bảo hiểm y tế tăng tỷ lệ từ chối chi trả

Mỗi ngày, hàng triệu bệnh nhân tại Mỹ nhận được những thư từ chối từ công ty bảo hiểm y tế đối với các phương pháp điều trị mà bác sĩ của họ đã đề xuất. Từ các chụp MRI cho vận động viên bị đau lưng, đến các quy trình điều trị ung thư cho người cao tuổi, tất cả đều có thể bị gạt bỏ với lý do "không cần thiết về mặt y tế".

Tuy nhiên, quyết định này thường không đến từ chính các công ty bảo hiểm, mà từ một ngành công nghiệp "ngầm" chuyên kiếm tiền bằng cách từ chối các yêu cầu chi trả. Một trong những tên tuổi lớn nhất trong lĩnh vực này là EviCore, một công ty con của gã khổng lồ bảo hiểm Cigna, quản lý quyền lợi bảo hiểm cho hơn 100 triệu người tiêu dùng.

EviCore sử dụng thuật toán để quản lý các yêu cầu bảo hiểm

Bí mật về thuật toán "Núm vặn"

Cuộc điều tra chung giữa ProPublica và Capitol Forum đã phát hiện ra rằng EviCore sử dụng một thuật toán hỗ trợ bởi trí tuệ nhân tạo (AI), mà những người trong nội bộ gọi là "the dial" (núm vặn). Thuật toán này cho phép EviCore điều chỉnh khả năng các yêu cầu ủy quyền trước (prior authorization) được đưa đi xem xét kỹ lưỡng, từ đó làm tăng khả năng bị từ chối.

Cơ chế hoạt động khá đơn giản nhưng hiệu quả về mặt tài chính. Thuật toán sẽ chấm điểm từng yêu cầu dựa trên dữ liệu nhập vào. Ví dụ, một yêu cầu có thể được đánh giá 75% khả năng được chấp thuận, trong khi yêu cầu khác là 95%. Nếu EviCore muốn tăng tỷ lệ từ chối, họ có thể thiết lập ngưỡng để gửi tất cả các yêu cầu dưới 95% đi xem xét thủ công. Ngược lại, nếu muốn giảm tỷ lệ từ chối, họ có thể hạ ngưỡng xuống 75%.

"Chúng tôi có thể kiểm soát điều đó. Đó là trò chơi mà chúng tôi chơi," một cựu giám đốc điều hành của EviCore chia sẻ.

Thuật toán này không thể tự động nói "không", nhưng bằng cách tăng số lượng hồ sơ phải xem xét thủ công, tỷ lệ từ chối sẽ tăng lên theo cấp số nhân.

Mô hình kinh doanh "Từ chối để lấy tiền"

EviCore không chỉ cung cấp dịch vụ xem xét theo mức phí cố định. Họ còn có các hợp đồng rủi ro (risk contracts), nơi công ty nhận trách nhiệm thanh toán các khiếu nại. Nếu EviCore giữ chi phí thấp hơn ngân sách được cấp, họ sẽ giữ lại phần chênh lệch.

Hồ sơ và tài liệu liên quan đến các quyết định từ chối bảo hiểm

EviCore cam kết mang lại tỷ lệ hoàn vốn đầu tư 3-đối với-1 cho các công ty bảo hiểm, nghĩa là với mỗi 1 USD chi cho EviCore, công ty bảo hiểm sẽ trả ít hơn 3 USD cho chi phí y tế. Theo các tài liệu nội bộ, nhân viên kinh doanh của EviCore từng khoe khoang về việc tăng 15% tỷ lệ từ chối.

Dữ liệu của riêng công ty cho thấy, kể từ năm 2021, EviCore đã từ chối các yêu cầu ủy quyền trước (một phần hoặc toàn bộ) gần 20% thời gian tại Arkansas. Con số này cao hơn đáng kể so với mức trung bình khoảng 7% của các kế hoạch Medicare Advantage liên bang vào năm 2022.

Hệ quả thực tế: Khi thuật toán quyết định số phận bệnh nhân

Việc điều chỉnh thuật toán và các hướng dẫn y tế khắt khe của EviCore đã có những hậu quả thực tế đau lòng. Một ví dụ điển hình là trường hợp của ông Little John Cupp, 61 tuổi, tại Ohio.

Vào năm 2021, bác sĩ của ông Cupp đã đề nghị thực hiện một quy trình chụp catheter hóa tim để kiểm tra động mạch bị tắc nghẽn. Tuy nhiên, EviCore đã hai lần từ chối yêu cầu này với lý do "không cần thiết về mặt y tế". Thay vào đó, họ chấp thuận một bài kiểm tra căng thẳng hạt nhân rẻ hơn và ít xâm lấn hơn.

Chris Cupp, con gái của bệnh nhân Little John Cupp, tại nhà ở Ohio

Kết quả là, tình trạng của ông Cupp không được chẩn đoán chính xác kịp thời. Chỉ 36 giờ sau bài kiểm tra căng thẳng, ông đã qua đời vì ngừng tim. Các chuyên gia tim mạch đã xem xét hồ sơ của ông Cupp và cho rằng quy trình chụp catheter hóa ban đầu là hoàn toàn cần thiết và có thể đã cứu sống ông.

Hiệu ứng người canh gác và sự phản đối của giới y khoa

Ngoài thuật toán, EviCore còn sử dụng các hướng dẫn y tế (guidelines) mà nhiều bác sĩ cho là lỗi thời và cứng nhắc. Sự khó khăn trong việc vượt qua các rào cản này đã tạo ra cái mà EviCore gọi là "hiệu ứng người canh gác" (sentinel effect). Khi các bác sĩ biết rằng EviCore đang giám sát kỹ lưỡng, họ có xu hướng giảm số lượng yêu cầu xét nghiệm, ngay cả khi những xét nghiệm đó là cần thiết cho bệnh nhân.

Các tổ chức y tế lớn như Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Xạ trị Hoa Kỳ đã nhiều lần lên tiếng phàn nàn về các hướng dẫn của EviCore, cho rằng chúng gây chậm trễ điều trị và từ chối sai lệch các dịch vụ y tế hợp pháp.

Trong một tuyên bố, người phát ngôn của Cigna thay mặt EviCore khẳng định công ty sử dụng "medicine dựa trên bằng chứng mới nhất" để đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc cần thiết và tránh các dịch vụ không cần thiết. Họ cũng cho biết các thuật toán chỉ được sử dụng để "tăng tốc độ phê duyệt" chứ không để tự động từ chối.

Tuy nhiên, cuộc điều tra này đặt ra những câu hỏi lớn về vai trò của AI và thuật toán trong hệ thống y tế. Khi lợi nhuận được đặt lên trên sức khỏe con người và công nghệ được sử dụng như một công cụ để tối ưu hóa việc từ chối chi trả, ranh giới giữa quản lý hiệu quả và gây hại cho bệnh nhân trở nên mong manh hơn bao giờ hết.